IJsbaan Hoogenweg en omstreken

Inschrijfformulier lidmaatschap

Gegevens invoeren - Bevestiging - Verzending

Vul onderstaand formulier volledig in.

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mail:
 
Gezinsleden:
M/VNaamGeb.datum

Machtiging automatische incasso

Betaling van de contributie bij ijsvereniging HEO gaat via automatische incasso

Hiervoor machtigt u ons door het invullen van onderstaande gegevens, zodat wij de verschuldigde contributiegelden van uw rekening kunnen afschrijven.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem
hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar
de voorwaarden.

IBAN rekeningnummer:
Op naam van:
  Rekeninghouder gaat akkoord met de automatische incasso.